Différents acteurs pour le remboursement des frais de santé
Pour un même but, à savoir la protection sociale des personnes (leur permettant de faire face aux conséquences financières des “risques sociaux”), il existe plusieurs acteurs tels que les différentes caisses d’Assurance Maladie et les structures de complémentaires santé.
Le régime obligatoire
Chaque citoyen français doit être assuré par un régime obligatoire d’Assurance Maladie pour obtenir les remboursements des frais médicaux suite à un accident ou lors d’une maladie.
Trois régimes obligatoires existent :
- Le régime général d’Assurance Maladie, la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) qui prend en charge la majorité de la population : les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2018 ainsi que toute personne bénéficiant de droit au titre de la résidence (protection universelle maladie) ;
- Le régime agricole, la MSA (Mutualité Sociale Agricole) qui prend en charge les exploitants et salariés agricoles ;
- Les régimes spéciaux comme celui des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires.
Si la souscription d’une caisse d’Assurance Maladie est obligatoire, chaque assuré peut faire le choix de souscrire à la mutuelle, compagnie d’assurance ou institution de prévoyance de son choix pour bénéficier d’une complémentaire santé.
La complémentaire santé
Les mutuelles, les compagnies d’assurance et les institutions de prévoyance forment un réseau sanitaire et social, intervenant jusque dans le domaine de la prévention santé et de la prévoyance. Les mutuelles n’ont pas de but lucratif et reposent sur un principe de solidarité.
Outre les Affections Longue Durée (ALD) où les soins et traitements relatifs à la maladie sont remboursés à 100%, la Sécurité Sociale prend en charge une partie des dépenses relatives aux soins d’une maladie, d’un accident ou de la maternité avant le sixième mois de grossesse. Le reste à charge, appelé aussi ticket modérateur, est supporté en partie ou en totalité par la complémentaire santé (sociétés d’assurances, mutuelles ainsi que les institutions de prévoyance) .
Les adhérents peuvent ainsi faire face à des dépenses parfois inattendues et potentiellement importantes, notamment lors de soins dentaires, mais plus encore dans des situations d’invalidité ou lors d’une hospitalisation.
Certains contrats prévoient un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, comme les médecines douces.
Les institutions ou organismes de prévoyance
Si la complémentaire santé permet des remboursements plus importants dans le cadre d’une maladie, d’hospitalisation, de soins dentaires ou d’accidents de la vie, un contrat de prévoyance vise à apporter aux assurés une protection supplémentaire face à quatre risques principaux : l’incapacité de travail, l’invalidité, la dépendance et le décès.
Comment devient-on affilié à un régime obligatoire ou adhérent à une complémentaire santé ?
Le régime obligatoire
L’affiliation à l’une ou l’autre des caisses d’Assurance Maladie dépend du statut professionnel. Selon votre activité professionnelle et la façon dont vous êtes rémunéré, vous êtes assujetti aux cotisations (CSG et à la CRDS) de Sécurité sociale correspondant à vos obligations, ce qui vous donne le droit de percevoir des prestations.
La complémentaire santé
Chaque soin médical représente un code correspondant à une Base de Remboursement fixée par la Sécurité Sociale (BRSS), généralement exprimée en pourcentage. Le ticket modérateur (reste à charge) ne sera pas remboursé de la même façon selon les mutuelles et les contrats souscrits : certaines remboursent mieux les soins dentaires, d’autres les montures optiques par exemple. Étudiez donc à quelles dépenses vous êtes confronté le plus souvent pour choisir la mutuelle et les garanties les plus adaptées à vos besoins.
Comment est-on remboursé ?
Fournissez à l’organisme de complémentaire santé auprès duquel vous avez souscrit le contrat une attestation de droits de votre régime obligatoire d’Assurance Maladie. Votre mutuelle établit alors un lien de télétransmission pour faciliter les remboursements de soins (la télétransmission ne se fait qu’avec l’organisme assureur principal si vous souscrivez plusieurs contrats santé).
La présentation de la carte Vitale permet généralement de ne pas faire l’avance de la part obligatoire, si le professionnel propose le tiers payant. Pour que les remboursements des restes à charge soient crédités aux assurés, la caisse de Sécurité Sociale adresse ses décomptes à la mutuelle qui procédera aux remboursements complémentaires.
Pour un salarié, la cotisation mutuelle peut être partiellement prise en charge par son entreprise qui a souscrit un contrat pour l’ensemble de ses salariés. Si vous souhaitez davantage de renseignements ou changer de mutuelle, vous pouvez demander un devis et solliciter des conseils de nos experts en complémentaire santé.
Autres contenus
