Mieux comprendre les dépassements d’honoraires.

Ainsi, le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire étant calculé sur la base du tarif conventionnel, la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif conventionnel reste à la charge de l’assuré. Toutefois, selon les garanties prévues par votre contrat et dans la limite de celle-ci, ces dépassements peuvent être pris en charge partiellement ou totalement par votre complémentaire santé ou bien rester à votre charge.

Pour tous les actes et soins médicaux, un tarif de référence est fixé par la Sécurité sociale : "appelé" tarif conventionnel. Ainsi, si les professionnels de santé ont choisi d’être conventionnés secteur 1 se doivent de respecter ce tarif de référence. Si tel est le cas et que le parcours de soins coordonnés est respecté par l’assuré, l’Assurance maladie prend alors en charge, selon l’acte pratiqué, 70 % ou 60% de l’intervention, déduction faite de la participation forfaitaire qui reste à la charge de l’assuré.

Toutefois, il arrive que certains professionnels de santé proposent des honoraires pour leurs prestations au-dessus du tarif conventionnel : il s’agit alors de dépassements d’honoraires.

Les professionnels médicaux conventionnés secteur 2 et les professionnels de santé non conventionnés peuvent pratiquer des honoraires libres c’est-à-dire, fixer les prix qu’ils veulent pour leurs actes et soins médicaux (sauf pour certaines catégories d’assurés). 

Les médecins conventionnés secteur 2 adhérents à l’OPTAM sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires encadrés. Ils sont tenus de réaliser une part de leurs actes au tarif conventionnel ou de respecter un certain plafond de dépassement d’honoraires. 

A titre exceptionnel, des professionnels de santé du secteur 1 peuvent facturer des dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soin, de consultation hors des horaires habituels ou en raison d’exigences spécifiques du patient. 

Bon à savoir : les professionnels de santé qui pratiquent le plus souvent les dépassements d’honoraires sont les médecins spécialistes, les psychiatres, les neuropsychiatres, les neurologues et les médecins conventionnés secteur 1, consultés en dehors de leurs horaires habituels ou du parcours de soins. 

Consultation médicale avec dépassement d’honoraires : quel remboursement ? 

Lorsque vous consultez un médecin qui pratique un dépassement d’honoraires, la prise en charge par la Sécurité sociale reste de 70 % (ou pour certains soins 60%) après déduction de la participation forfaitaire. Toutefois, ces 70 % sont calculés sur la base du tarif conventionnel. De ce fait, le reste à charge est plus important pour le patient. 

Pour limiter les frais générés par les dépassements d’honoraires, il est important de bien se renseigner sur le secteur auquel est rattaché le médecin avant de le consulter. Il est aussi possible de souscrire une complémentaire santé adaptée disposant de garanties qui couvrent mieux les dépassements d’honoraires. 

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